在金台总医院的白色走廊里，杜成先生的身影显得格外孤单。这位70岁的退休教师，曾经在讲台上激情洋溢，如今却躺在病床上，面对着生命的另一场考验。
"咳咳……" 杜成先生的咳嗽声打破了病房的宁静，他的妻子急忙递上一杯温水，关切地问道："老杜，你感觉怎么样？"
杜成先生微微一笑，尽管病痛折磨着他，但他的眼神依旧坚定："没事，老太婆，我还撑得住。"
他的妻子轻轻叹了口气，心中充满了担忧。自从2016年12月杜成先生开始咳嗽以来，这个家就再也没有平静过。起初，他们以为只是普通的感冒，但随着时间的推移，病情却越发严重。
"咳黄痰，偶尔还带血丝。" 杜成先生回忆着病情的发展，"我们去了当地的诊所，医生给了青霉素，情况似乎好转了一些。"
然而，好转只是暂时的。为了寻求更专业的治疗，他们来到了林北市中医院。在那里，张医生为杜成先生做了全面的检查，结果显示他的肺部出现了严重的问题。
"两肺支气管扩张并感染，肺气肿，我们会给予抗感染治疗，金水宝护肾及自制中成药口服维持治疗。" 张医生说道。
“接下来的治疗并没有想象中的顺利。在林北市中医院的复查中，杜成先生2017年1月肺CT：双肺间质性肺炎，肺动脉高压，双侧胸膜肥厚。
2017年1月化验抗核抗体1: 640，MPO-ANCA 186 RU/m1, 血肌酐145umo1/L：尿常规：尿蛋白2+，隐血3+，红细胞22/HPF，白细胞6/HPF，管型3/LPF，张医生怀疑他患有ANCA相关性血管炎。”
"这是什么意思？" 杜成先生的妻子焦急地问。
"这意味着老杜的病情比我们想象的要复杂得多。" 张医生解释道，"ANCA相关性血管炎是一种罕见的自身免疫性疾病，它会攻击身体的血管，导致多器官损伤。"
杜成先生的妻子紧紧握住丈夫的手，眼中闪烁着泪光："那我们该怎么办？"
张医生说道:“老杜的病情比较严重，建议你们到上级医院进一步诊治。”
杜成和爱人在儿女的陪同下，来到了金台总医院的肾内科专家门诊。
他们挂了林姝主任的号，来到诊室后，经过一系列查体问诊，林姝主任看着杜成的检查结果，说到“你的检查结果显示肾功能出现异常，合并血尿、蛋白尿，存在肺部感染和肺气肿的影像学证据。
实验室检查提示可能的ANCA相关性肾炎和血管炎，病情复杂，需要住院治疗。” 然后杜成的家人陪同杜成办理了住院手续。
肾内科护士文婧接待了杜成他们，向他们做了入院介绍，签署住院告知书及医患廉洁卡，并交代防跌倒等注意事项，嘱其更换修养服，然后通知聂赛医生看病人。
聂赛医生接诊了杜成，详细地采集了病史和查体，交代次日留尿抽血注意事项，并完善心电图，胸部CT，心脏彩超检查，以及免疫球蛋白、补体及自身抗体、ANCA、抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）、血沉、肿瘤指标等化验。
聂赛医生追问病史，杜成病程中有咳黄痰，痰中带血丝，伴膝关节痛，疲劳症状，3年体重减轻20斤，无发热、哮喘、皮疹、肌痛、鼻腔受累、眼睛受累、声门下狭窄等非特异性症状。
入院后第三日，林姝医生对杜成的病情进行了查房。
聂赛医生汇报了病情及化验检查结果:“今日 杜成一般状态欠佳，咳嗽咳痰伴痰中带血，诉膝关节疼痛，尿量800ml。查体双下肺听诊呼吸音减低，双下肢轻度水肿。
杜成今日化验结果显示血红蛋白96g/L,血肌酐169.5umol/L,估算的肾小球滤过率34.6mL/(min*1.73m^2)，尿红细胞形态+计数:70%多形性，满视野(芽孢型），尿红细胞检查（镜检)10-15/HPF，24小时尿蛋白定量1.441g/L[0.8L]mmol/L，血沉45mm/h。
泌尿系超声：左肾大小约实质厚约12.8cm x 5.2cm x 5.0cm，实质厚约1.6cm，左肾大小约实质厚约11.5cm x 4.6cm x 4.8cm，实质厚约1.5cm，皮质回声均匀，肾内结构清晰，肾孟未见分离，未见占位病变。
抗核抗体（ANA) 1：320阳性（颗粒均质），抗中性粒细胞胞浆抗体过筛试验(ANCA)阳性(P型）髓过氧化物酶(MPO)186.4，抗GBM抗体，蛋白酶3(PR3）阴性。胸部CT显示影像表现：双肺间质纤维化，胸膜增厚。”
林姝医生说道:“本例患者是老年男性，无高血压病、糖尿病等慢性基础疾病，出现不明原因持续两个月的咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，以及近15天血肌酐升高，镜下血尿伴蛋白尿，肾功能受累，双肾增大，提示急性肾损伤。
起病表现为肺、肾同时受累，经呼吸科就诊抗感染、对症治疗，病程进展快速，排除已知感染和肿瘤等因素。
化验抗核抗体滴度为1：320，MPO-ANCA为167RU/ml，提示可能的ANCA相关性血管炎。
实验室检査：进行性贫血，血沉增快，C反应蛋白阳性球蛋白增髙，血清中检出ANCA抗体，荧光法P-ANCA高滴度阳性，酶标法MPO-ANCA阳性，类风湿因子阴性，抗GBM抗体（-）。
结合上述病史和实验室检査，考虑急性肾损伤，ANCA相关性血管炎(AAV)。
ANCA为针对正常人中性多形核粒细胞（PMN）和单核细胞细胞质中不同成分的一组自身抗体，相关靶抗原涉及十余种。
其中针对蛋白酶3（PR3-ANCA）和髓过氧化物酶（MPO-ANCA）的两大类ANCA是诊断ANCA相关性小血管炎的重要血清学指标。
间接免疫荧光（IIF）技术是最常用的经典检测方法，用于ANCA定性，可形成三种类型，聂赛你来说一下哪三种?"
聂赛医生说道:“胞浆型（CA）：荧光呈团块状不均匀分布于细胞浆，核叶间重染，对肉芽肿性多血管炎GPA诊断价值较大；核周型（P-ANCA）：荧光环核周呈线条样均匀分布；
不典型ANCA（A-ANCA）：荧光亮染，形态分布有别于前两型，多呈弥漫性分布于细胞内。”
林姝医生说道:“没错，其中P-ANA较难区分，需结合酶联免疫吸附试验（ELISA）定量检测ANCA水平并鉴别其特异性靶抗原。
CA多为PR3-ANCA，对临床诊断肉芽肿性多血管炎(GPA）具高度敏感性和特异性。
而P-ANCA在坏死性新月体肾炎，血管炎，胶原血管性疾病、某些自身免疫性疾病和感染性疾病中均有检出，因此特异性不如CA，需进一步检查靶抗原类型明确诊断，MPO-ANCA对显微镜下多小血管炎(MPA）更具诊断价值。”
林姝主任继续说道:“AAV主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管），但也可有中等大小动脉受累。
在AAV不同类型中，GPA（肉芽肿性多血管炎，无哮喘有肉芽肿）：65-75%的患者PR3-ANCA阳性，20-30%的患者MPO-ANCA阳性。MPA（显微镜下多血管炎无哮喘无肉芽肿）：55-65%的患者MPO-ANCA阳性，20-30%的患者PR3-ANCA阳性。
EGPA（嗜酸性肉芽肿性多血管炎，哮喘+肉芽肿+嗜酸粒细胞增多症）：30-40%的患者MPO-ANCA阳性，且有超过半数患者ANCA阴性。
此外，研究表明诊断原发性ANCA相关性血管炎，必须与继发性、尤其是药物诱发的ANCA相关性血管炎相鉴别。
常诱发ANCA相关性血管炎的药物包括：肼苯哒嗪、丙基硫氧嘧啶、甲硫咪唑、甲亢平、左旋咪唑、免疫检查点抑制剂等。
药物诱发的ANCA相关性血管炎常表现为PR3-ANCA 和 MPO-ANCA双阳性或者免疫荧光与酶联免疫检测结果的不一致性，也可同时有ANA、dsDNA 抗体的阳性。
所以，我们不能仅仅依靠ANCA阳性来确诊。血管壁的纤维素样坏死才是确诊ANCA相关性血管炎的金标准。
肾脏活检在初次诊断和复发诊断中都非常重要，BVAS评分系统也可以评估情况。但需要注意，在临床表现与小血管炎相一致的情况下，MPO-或 PR3-ANCA 血清学阳性，等待肾脏活检或活检报告不应延迟开始免疫抑制治疗，特别是在患者病情迅速恶化的情况下。
初始治疗我们可以及时采取治疗措施，所以我们先加激素甲泼尼龙注射液每日80mg静滴，辅以护胃、增强免疫、纠正贫血等对症治疗。
另外杜成目前存在镜下血尿、蛋白尿和急性肾损伤，提示肾实质性病变，为明确病理类型，指导后续治疗方案的选择，患者需要进行肾穿刺病理检查，下一步做好准备以经皮肾活检术。”
聂赛医生详细的告知了杜成及其家人肾穿的过程必要性以及肾穿术中以及术后的注意事项。杜成及家人表示同意肾穿并签署肾穿知情同意书。
入院后第五天杜成在B超引导下接受肾穿刺活检术，过程烦利，安返病房，血压平稳，聂赛医生予其止血等药物治疗。
入院后第8天林姝医生查房，聂赛医生汇报病情:“杜成前三次小便已解，尿色淡黄清亮，晚间入睡好，未诉不适。
动态随访实验室指标提示：血清尿素 16.8mmol/L，肌酐220μmol/L，尿酸 482μmol/L，血红蛋白 89g/L，尿常规：尿红细胞检查（镜检)10-12/HPF，24小时尿蛋白定量1.322g/L[1.1L]mmol/L。”
林姝医生说道:“:“继续应用止血药物，观察病情变化，等待肾穿结果回报，继续动态监测肾功能，尿常规，ANCA抗体变化。”
研究生刘志问到:“林医生，我看书上说‘ANCA是抗中性粒细胞胞浆抗体的简称，这是一种自身抗体，会错误地攻击患者体内的中性粒细胞。
正常情况下，中性粒细胞是免疫系统的一部分，帮助抵抗感染。但在ANCA相关性血管炎中，这种自身抗体的存在导致了炎症反应。为什么会产生这种攻击自已身体的抗体呢？”
林姝医生说道:“小刘，这个问题很好。ANCA的产生可能与遗传、环境因素以及某些触发因素有关，但具体的机制目前还在研究之中。
一旦ANCA攻击中性粒细胞，就可能引发一系列的炎症反应，影响血管壁，进而损伤多个器官。”
研究生蒙檬问到:“这种炎症反应具体是如何影响血管的呢，主任?”
林姝医生说道:“当ANCA与中性粒细胞结合时，可以激活中性粒细胞，导致它们释放出一种叫做诱捕网（s）的物质。这些s可以损害血管内皮细胞，形成微脓肿或肉芽肿，进一步引发血管炎症。
ANCA相关性血管炎是一种系统性疾病，它可以影响多个器官，尤其是肾脏、肺部、耳朵、鼻子、喉咙和皮肤。每个患者受影响的器官可能不同，症状也会有所差异。”
入院后第10天，林姝主任进行了肾脏病理阅片，杜成的肾穿病理结果诊断为新月体性肾炎伴纤维素样坏死，结合临床符合显微镜下多血管炎MPA病理改变。
聂赛医生汇报病情:“杜成今日化验结果回报：抗中性粒细胞胞浆抗体过筛试验(ANCA)阳性(P型）髓过氧化物酶(MPO)218.9，血肌酐236.8μmol/L，血红蛋白 88g/L，尿常规：尿红细胞检查（镜检)8-12/HPF，24小时尿蛋白定量1.112g/L[1.2L]mmol/L。”
林姝主任说道:“AAV肾病理共同特征为寡免疫复合物沉积性肾病，光镜特征性表现为局灶节段坏死性肾炎伴/不伴新月体形成，毛细血管壁纤维素样坏死，毛细血管外增生、新月体形成，肾间质大量炎细胞浸润，免疫荧光提示寡免疫复合物沉积。
根据肾小球硬化性、新月体等百分比，AAV肾病理类型可分为硬化型、局灶型、新月体型和混合型四类。
本病病理为新月体性肾炎，临床表现为快速进展性肾小球肾炎。那么如何治疗显微镜下多血管炎呢？”
聂赛医生说道:“AAV的治疗通常分为初始阶段，通常称为“诱导”，然后是“维持”阶段。诱导期，短期大剂量快速诱导缓解。
维持期：撤减药物或更换相对安全的药物，小剂量维持，此期应重视随访，每半年间隔监测临床表现、体征预防复发，定期复查血常规和肝功能，此期长短不一，取决于疾病严重度、ANCA水平、有无复发史等多因素，通常总疗程超过2年。
复发期：老年、起病已有肾功能不全患者，预后差。”
林姝医生说道:“没错。初始治疗指南建议糖皮质激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺作为新发 AAV 的初始治疗方案。
对于肾小球滤过率 (GFR) 明显降低或快速下降（血清肌酐 [SCr] ＞ 354 mmol/L）的患者，支持使用利妥昔单抗和糖皮质激素的数据有限，可以考虑使用环磷酰胺和糖皮质激素，以及利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗。
但是最新指南还推荐一种新药，口服选择性补体 5a 受体（C5aR）抑制剂——阿伐可泮（Ava），可作为一种辅助药物，联合标准疗法进行治疗。
阿伐可泮可作为糖皮质激素的替代品，在糖皮质激素毒性风险较高的患者可能从阿伐可泮中获益最多。
另外，对 Sol/L 的患者、需要透析或 SCr 快速升高的患者、低氧血症的弥漫性肺泡出血患者进行血浆置换。
在 ANCA 相关性血管炎和抗 GBM 重叠综合征患者中增加血浆置换治疗。”
研究生蒙檬问到:“那维持治疗我们应该注意什么呢？”
林姝主任说道:“在诱导缓解后，使用利妥昔单抗或硫唑嘌呤和低剂量糖皮质激素维持免疫治疗；利妥昔单抗诱导后，大多数患者应给予维持免疫抑制治疗。
维持缓解期，经诱导缓解后病情相对较为平稳时，该阶段一般需小剂量糖皮质激素维持，并联合免疫抑制剂如硫唑嘌呤、甲氨碟呤、霉酚酸脂、钙调蛋白酶抑制剂等。
指南建议缓解治疗的最佳持续时间为诱导缓解后 18 个月至 4 年。在考虑停止维持治疗时，应评估复发的风险，重点关注以下会升高 AAV 复发风险的因素。
对于硫唑嘌呤不耐受的患者，可考虑霉酚酸酯（MMF）或甲氨蝶呤作为维持治疗的替代品。需注意，甲氨蝶呤不应用于 GFR＜ 60 mL/min/1.73 m2 的患者。”
研究生刘志问道:“主任，这个疾病容易复发吗？如果复发怎么治呢？”
林姝医生继续说道:“ 本病极易复发，应注意定期随访。对于AAV复发的患者应重新诱导，最好使用利妥昔单抗诱导治疗。
在决定是否再次使用环磷酰胺时，应考虑已经给予的环磷酰胺的累积剂量，累积剂量超过 36 克与恶性肿瘤的发生有关。
对于AAV患者出现非严重复发时，医生可能会重新引入免疫抑制治疗或增加其强度。这可能包括不仅限于环磷酰胺的药物，例如可能会增加糖皮质激素的剂量，或者合并使用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯（MMF）。
对于CTX（环磷酰胺）联合糖皮质激素诱导治疗无效的患者，可以考虑使用静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单抗或进行血浆置换治疗。
这些治疗方法的选择旨在更有效地控制病情，减少复发的可能性，并改善患者的预后。聂赛来说一下预后的影响因素吧！”
聂赛医生说道：“肾脏组织学可预测长期肾衰竭风险。ANCA 持续呈阳性、ANCA 水平升高或 ANCA 由阴性变为阳性可能预示未来疾病复发，在做出治疗决定时应予以考虑。”
林姝主任说道:“AAV患者的生存率受多种因素影响，主要包括患者的年龄、肾功能状况以及肾脏在诊断时的受损程度。若不采取免疫抑制治疗，AAV患者的预后通常不佳，死亡率较高。
一旦肾脏受到损害，及时的诊断和合理应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗对改善预后至关重要。由于AAV具有较高的复发率，因此定期的随访检查对于患者的长期健康至关重要。”
经过激素冲击、免疫抑制剂冲击治疗以及血浆置换术等治疗后，杜成的病情终于出现了明显的好转。
入院后3周，林姝主任查房说道:“杜成目前一般情况良好，无咳嗽咳痰，MPO（酶免）降至正常，肾功能恢复正常，目前可以出院了。
出院后要注意休息，加强营养，适当锻炼，慎用肾毒性药物; 每周复查血免疫指标、血常规、血生化、尿常规等，如有异常，及时到院治疗；
目前ANCA相关肾炎处于活动期，继续规律口服激素及免疫抑制剂治疗，每三个月一定要复查ANCA相关抗体水平。”
杜成面带笑容，紧握林姝主任的手，感激之情溢于言表。家人围绕一旁，一同表达着深深的谢意。
