在江淮地区的一个宁静小镇上，39岁的罗伟，一个个体商贩，与他的妻子杨莉过着平凡而幸福的生活。
然而，一场突如其来的疾病，打破了他们平静的生活。故事还要追溯到2018年，罗伟他们单位进行体检，结果发现尿蛋白阳性，罗伟自觉没有任何不适，也就未在意。
2021年8月的一天，他突然发现尿中泡沫增多，就诊于江淮市中心医院，看了郭文医生的门诊，郭文建议他住院肾穿明确病因。
住院期间罗伟的化验结果显示尿蛋白2+，尿隐血+，24小时尿蛋白定量1.2g，血小板72※10^9/L，血清尿素3.63mmol/L；血肌酐86umol/L，血压为146/95mm Hg左右；
入院后第5天罗伟进行了肾穿刺活检，肾脏病理结果示肥胖相关性肾病伴TMA样改变电镜示肾小球足细胞足突融合40%-50%，节段肾小球系膜区可见少量电子致密物沉积，节段毛细血管祥基底膜内皮下确松、区域增宽，呈TMA样改变。
郭文医生为罗伟制定了治疗方案，建议黄葵胶囊、厄贝沙坦氢氯噻嗪等药物给予一般支持治疗。
此后罗伟定期复查化验尿蛋白波动在1+至2+之间，未再进一步重视。
但他的妻子杨莉，始终陪伴在他的身边，给予他无尽的支持与鼓励。
天不遂人愿，2023年10月15日，罗伟突然出现颜面部水肿，伴乏力、尿量减少，伴发热，体温上升至最高37.5℃，偶有咳嗽。遂10月17日当地医院门诊查肌酐415umol/L，血红蛋白111g/L，血小板42*10^9/L。
为进一步诊治，罗伟于10月20日在江淮市中心医院住院，查尿蛋白3+，尿蛋白定量3.2g/24h，肌酐686umol/L,白蛋白34.7g/L，血红蛋白 77g/L，血小板46*10A9/L，ADAM TS13活性83.12%，人补体因子H抗体1470ng/mL，
住院期间水肿逐渐加重，尿量减少，伴有咳嗽、气短，且肌酐快速进展至939.6umol/L，诊断“急性肾衰竭TMA？肥胖相关性肾病”，
在紧急情况下，医疗团队为罗伟实施了右侧颈内静脉临时置管术，并进行了床旁血液净化CRRT治疗8h。
随后，给予了甲泼尼龙250mg冲击治疗1次、血浆置换和血液透析1次，同时辅以护肾、利尿、降压、纠正贫血等对症支持治疗。
尽管如此，罗伟症状并未得到明显缓解，因此罗伟和他爱人要求转院治疗。
经全家商议后，罗伟遂于10月26日就诊于金台总医院急诊科，
急诊科急查生化：肌酐1420umol/L，尿素41.86mmol/L，尿酸711.6umol/L，白蛋白37.2g/，乳酸脱氢酶831.8U/L，磷2.17mmol/L，脑利钠肽前体3106pg/ml;
血常规：血红蛋白66g/L，白细胞计数13.33*10^9/L，血小板148*10^9/L，结合病情，紧急收入肾脏病科病区。
入院后由管床医生孙珊接诊了罗伟，并对他进行病史采集和查体，进一步完善相关化验检查，
后分别于10月30日、11月1日行床旁连续性血液滤过、输注悬浮红细胞治疗，11月1日,11月3日,11月5日行血浆置换治疗，11月7日、11月14日、11月21日予以依库珠单抗注射液900mg治疗；
并予以激素、纠正贫血、规律血液透析、护胃、预防骨质疏松、降压、抗感染等对症支持治疗，症状好转后出院。
2023年12月20日于复诊；血肌酐330.9umol/L，考虑患者病情稳定予以停止血液透析，拨除颈静脉置管，应用甲泼尼龙片联合吗替麦考酚酯胶囊治疗，同时予以波生坦片改善内皮功能。
罗伟病情稳定，最终出院。
2024年2月26日，罗伟再次复诊，检查结果显示肾功能有所改善，尿素19.19mmol/L，肌酐269.5umol/L，无机磷1.62mmol/L。
尿液常规检查显示尿红细胞检查(镜检)阴性/HPF，尿白细胞检查(镜检)阴性/HPF。血常规显示红细胞计数2.41x10^12/L，血红蛋白测定69g/L。
罗伟的病情稳定，医疗团队将激素减至4片，并加用罗沙司他及促红素治疗。
出院后罗伟一般情况好，饮食睡眠可。大小便正常，今患者为复查入院，门诊以转院后，医疗团队对罗伟进行了更为细致的检查和治疗。
在一系列的治疗措施中，包括依库珠单抗注射液治疗、激素纠正贫血、规律血液透析等，罗伟的病情逐渐稳定。
医疗团队密切监测他的肾功能指标和一般健康状况，并根据检查结果调整治疗方案。经过一段时间的治疗，罗伟的病情得到了有效控制。
2024年4月10日，罗伟再次复查，肾功能检查显示IgG测定458.0mg/dl，IgA测定66.1mg/dl，IgM测定33.3mg/dl，补体C3测定62.1mg/dl，β2球蛋白3.0%↓。
普通生化检查显示总蛋白52.7 g/L，尿素22.22mmol/L，肌酐226.6umol/L，二氧化碳17.8mmol/L，血清胱抑素(Cystatin C)测定3.67mg/L。
结核三项、真菌D-葡聚糖检测、EB病毒DNA定量检测、曲霉菌半乳甘露聚糖检测、结核感染T细胞检测均为阴性。
尿蛋白定量测定(尿液)显示尿量2.9L，尿蛋白定量测定0.413 g/L。罗伟的病情稳定，医疗团队将激素减至3片。
2024年6月罗伟为复查用药再次入院，并行超声引导下肾穿刺活检术，肾穿病理结果回报：血栓性微血管病 局灶节段性肾小球硬化 肾内动脉硬化。
后复查h因子抗体升高(1540ng/m L），于6月12日、14日、16日行3次床旁血浆置换治疗，后复查h因子抗体1 420ng/mL，
予利妥昔单抗注射液0.1g静滴，一周前出现腹泻3天，稀便，服用蒙脱石散后好转，令为进一步复查及输注0.9g利妥昔单抗注射液来金台总医院门诊，并收入肾脏病科。
入院是查体罗伟目前精神状态可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大小便正常。为进一步检查及治疗入院。
入院后再次行依库珠单抗注射液0.1g静滴，阿奇霉素片抗感染治疗，并给予激素、免疫抑制剂、纠正贫血、护胃、预防骨质疏松、降压等对症支持治疗。
复查血常规、血生化、感染指标。病情稳定和再次出院。
经过多次住院治疗，医生们总结得出及时的诊断、积极治疗和精细的病情管理对于改善患者的预后至关重要。所以金台总医院肾内科准备对罗伟的病例进行讨论并进行文献复习。
汤主任说道:“我们今天要讨论的病例是关于典型溶血尿毒综合征（aHUS）的。
大家都知道，aHUS是一种补体介导的血栓性微血管病（TMA），它的典型症状包括微血管性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少和多器官损伤。感染和妊娠是这种疾病的主要诱因。
aHUS的病情通常非常危急。在没有补体治疗的时代，急性期的死亡率高达25%，大约50%的患者在一年内会发展成终末期肾病。
快速、准确的诊断和及时治疗对于aHUS患者的预后至关重要。但是，许多aHUS患者存在触发因素，或者合并其他疾病，这使得诊断和鉴别诊断变得更加困难。”
江医生说道:“主任，能详细讲解一下机制吗？”
汤主任说道:“ 想象一下，你的身体是一个繁忙的城市，免疫系统就像是城市的警察，负责保护市民免受坏人（疾病）的侵害。但是，如果警察过于激进，他们可能会开始误伤无辜的市民（健康细胞）。aHUS（非典型溶血性尿毒症综合征）就是这样一种情况，它是由免疫系统中的补体系统过度激活引起的。
aHUS的发病： aHUS的发生取决于你天生的遗传特征和生活中的触发因素。研究表明，大多数有补体系统遗传缺陷的人，在早期生活中就可能遇到触发aHUS的事件。
触发因素： 触发aHUS的因素有很多，包括自身免疫性疾病、器官移植、高血压、怀孕、药物、感染和肿瘤等。特别需要注意的是恶性高血压、怀孕、肾移植、造血干细胞移植和自身免疫性疾病，它们都可能成为aHUS的触发因素。
恶性循环： 当这些触发因素攻击你的身体时，它们会损伤血管内皮细胞，导致细胞活化和炎症反应。这就像是对补体系统的“二次打击”，使得TMA（血栓性微血管病）持续存在并加重。这会形成一个恶性循环，遗传易感性、补体成分C5a和C5b9（MAC）的生成、内皮细胞和血小板的活化/损伤以及凝血酶的生成相互作用，进一步促进aHUS的发展。”
汪阳医生说道:“那怎么解释TMA呢？”
张主任说道:“想象一下，你的身体是一个繁忙的都市，血管是都市的街道，而血液是街道上的车辆。当街道出现问题时，交通就会受阻，甚至可能导致严重的事故。血栓性微血管病（TMA）就是这样一种情况，它可能由多种因素触发，包括高血压、妊娠、药物、感染和肿瘤等。
比如高血压与TMA： 恶性高血压是一种非常严重的高血压状态，它可以引起TMA。想象一下，如果城市的街道压力过大，可能会导致路面破裂和交通堵塞。恶性高血压患者可能会出现血小板减少、微血管性溶血性贫血等症状，这些症状与TMA相似。但是，只有一小部分恶性高血压患者会发展为TMA，这表明还有其他因素在起作用。其他原理类似。”
李岩医生说道:“ 那诊断思路是怎样的呢？”
王主任说道:“ 想象一下，你的身体是一个复杂的机器，而血液是机器中流动的油。当油开始变稠，机器的关键部件（如肾脏）可能会受到损害。这正是非典型溶血尿毒综合征（aHUS）所发生的情况，它是一种罕见但严重的疾病，表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血和终末器官损害。
首先aHUS的诊断有点像侦探工作，因为目前还没有直接的测试可以明确诊断。医生需要像侦探一样排除其他可能性，最终确定是否是aHUS。
“三联征”： aHUS的典型症状包括：
1. 血小板减少：血液中的血小板数量低于正常值。2. 微血管病性溶血性贫血：红细胞在小血管中破裂，导致贫血。3. 器官损害：尤其是肾脏，但也可能影响神经系统、心脏、肠道和肺部。
排除诊断： 医生首先会检查患者是否出现上述症状，然后排除其他可能导致类似症状的疾病，如：
STEC-HUS：由特定类型的大肠杆菌引起的疾病，通常伴有严重腹泻或血便。
TTP：由ADAMTS13活性降低引起的疾病，这是一种帮助防止血块形成的蛋白质。
辅助诊断： 如果怀疑是aHUS，医生可能会进行一些特殊的测试，包括：
检测补体系统蛋白和其调节因子的水平。
检测补体活性标记物。
筛选针对补体蛋白的自身抗体。
对已知与aHUS相关的基因进行筛查。
基因检测： 虽然基因检测不是诊断aHUS所必需的，但它可以帮助评估疾病的预后，并指导长期的治疗方案。”
李岩说道:“ 这样解释一下我就清楚了！”
孙珊医生说道:“”主任，请问治疗上思路怎样呢？”
孙主任说道:“想象一下，你的身体是一个繁忙的都市，而补体系统是都市的清洁队。当清洁队工作过度，可能会破坏城市的基础设施。非典型溶血尿毒综合征（aHUS）就是这样一种情况，补体系统的过度活跃导致血管和器官受损。
aHUS的治疗目标是纠正补体系统的失调。在补体抑制剂出现之前，血浆治疗是主要的治疗手段，但这种方法并不总是有效，且不能阻止疾病复发或肾功能的进一步恶化。
随着医学的进步，补体抑制剂已经成为治疗aHUS的一线选择。这些药物通过抑制补体系统的过度活跃，减少对血管和器官的损害。
国内外的医学指南和共识都推荐使用补体抑制剂治疗aHUS。
目前临床研究表明，使用补体抑制剂依库珠单抗治疗的患者中，有大部分患者的TMA症状快速消退，部分患者甚至可以停止透析。
KDIGO共识建议，补体相关aHUS患者的治疗至少持续6至12个月，且在肾功能恢复至基线水平后至少维持3个月，才考虑停用补体抑制剂。
aHUS是一种紧急且复杂的疾病，需要及时准确的诊断和治疗。补体抑制剂的引入为aHUS患者带来了新的希望，可以更有效地控制病情，减少复发，并保护肾功能。”
汪阳说道:“”谢谢主任，学会了！”
