场景：三甲医院风湿科科室病例讨论室
人物: 多名医生
张主任：今天我们要讨论的病例是关于系统性红斑狼疮（SLE）的，大家要畅所欲言。
众所周知，SLE的全球发病率和死亡率在不同地区存在显著差异，特别是在低收入和中等收入国家，那里的死亡率远高于高收入国家。
李主任:没错。SLE的种族和地理位置差异可能反映了社会经济地位等未测量混杂因素的影响。健康差异受到社会经济因素的影响，例如诊断资源的稀缺、及时转诊至专家、疾病活动度和并发症的监测，以及获取新疗法的途径。
孙主任：在SLE的病理生理学方面，近年来取得了一些重大进展。全基因组关联研究已经识别出100多个与疾病相关的遗传变异，其中许多直接涉及免疫信号通路。
例如，信号转导和转录激活因子（STAT4）基因是SLE的一个最强风险等位基因。此外，特定的风险等位基因可能会导致更严重的器官表现，例如非洲血统患者的apolipoprotein L1基因。
王主任：SLE的发病机制涉及先天和适应性免疫的失调。关键途径已被确定为自身免疫的主要驱动因素，例如细胞碎片清除受损可能导致自我耐受性的丧失；
还有针对免疫细胞及其介质之间相互作用的途径，这些途径有助于自身免疫和慢性炎症的持续，如类型1干扰素反应的调节失调。
研究生小李: 主任，什么是干扰素特征?
王主任：干扰素特征，用于描述干扰素调控基因的过度表达，经常在SLE患者中观察到，并涉及疾病的启动和持续。
此外，B细胞和单核细胞中STAT1和STAT2的表达显著升高，这再次强调了SLE中1型干扰素效应失衡的重要性。
主治医生晓周: 主任，能展开说说关于SLE的免疫途径吗？
孙主任: SLE的免疫机制确实很复杂。简单来说，就是我们的免疫细胞有时候会认错敌人，攻击自已的细胞和组织。
比如浆细胞样树突细胞的免疫细胞，它们在错误地识别了自已体内的DNA和RNA后，会制造出大量的I型干扰素。
I型干扰素就像是免疫反应的放大器，让免疫细胞更加活跃，但问题是它们开始攻击我们自已的组织。
张主任：所以这些复杂的免疫途径突出了SLE发病机制的多面性。
像中性粒细胞和其产物，如中性粒细胞胞外陷阱，是核酸的强效来源，它们激活树突细胞并降低T细胞的激活阈值。
巨噬细胞在狼疮的启动和传播中也起着重要作用。它们在清除凋亡细胞方面的缺陷可能导致自身抗原的积累。
自然杀伤细胞在调节其他免疫细胞的活性和存活方面也很重要，并且可以产生细胞因子，如IFN-γ和IL-17。
自身反应性的CD4+ T细胞和B细胞会放大免疫反应，它们的激活依赖于共刺激分子的适当参与。
B细胞的增殖和分化依赖于细胞因子的影响，如B细胞激活因子。B细胞在生发中心需要T细胞的帮助来进行类别转换和体细胞超突变。
Th17细胞是CD4+ T辅助细胞的一个亚群，它们促进炎症并分化成浆细胞。Th17细胞在IL-23的影响下被激活、扩增和维持。
CD8+细胞毒性T细胞可以在皮肤、肾脏或大脑中介导组织损伤。调节性T细胞对于维持免疫耐受和预防自身免疫反应至关重要。
孙主任: SLE是一种多系统自身免疫疾病，以对核抗原的自身抗体、免疫复合物沉积和慢性炎症为特征，影响皮肤、关节和肾脏等典型器官。
尽管在SLE的诊断和管理上取得了实质性进展，但疾病负担仍然很高。我们需要了解典型的临床表现和诊断过程，以便为患者提供早期转诊和诊断。
大多数患者的最早症状包括疲劳、特异性皮疹、口腔溃疡、脱发、关节痛和肌肉痛。
下面我们将讨论最新的分类标准下的诊断方法，包括对临床表现的系统评估（在每个领域内加权）和自身抗体谱（例如抗双链DNA、抗Sm、低补体血症或抗磷脂抗体）。
在SLE的诊断方面，我们需要一个系统的方法来评估患者的病史，包括所有症状、持续时间以及自身免疫疾病的家族史。使用自身抗体谱可以显著帮助诊断过程，并有助于鉴别诊断。
宛东医生：疲劳是SLE的一个非常常见的症状，尽管它不是SLE分类标准的一个组成部分，因为它是非特异性的，但它是一个常见的症状，应该提示临床医生寻找其他器官的受累。
关节受累是SLE的另一个常见症状，多达90%的患者在整个病程中会有肌肉骨骼症状。SLE中的炎症性关节痛可能是游走性的、短暂的或持续性的，通常影响手、腕和膝盖。
皮肤和粘膜也是SLE常受影响的部位。典型的蝶形红斑，也就是颧骨和鼻子上的红斑，是急性狼疮特异性皮疹。
患者可能有其他类型的皮肤病变，这些病变在炎症浸润的深度或形态上可能有所不同。
除了皮肤病变，黏膜病变也可能导致口腔溃疡。光敏感和非瘢痕性脱发也是常见的特征。
梅芳医生：说到诊断标准，这可能是初级保健医生和患者最常见的挑战之一。许多患者报告说，在现实世界的实践中，获得SLE的确诊非常困难。
分类标准主要用于研究目的，以建立一个同质的队列，这有助于理解疾病的病程和预后，但也可以帮助临床医生确定患者是否有足够的临床和血清学特征来满足SLE的诊断。
李主任：没错。2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和美国风湿病学会（ACR）的最新版本的SLE分类标准，提供了关键标准及其相对权重的总结。
这些分类标准所包含的临床领域和标准并不是SLE患者所见临床特征的详尽列表，但反映了与SLE最具体相关的临床特征。
例如，如果一个患者有疲劳和关节痛，我们可能会考虑SLE。如果他们还有皮疹或口腔溃疡，那么可能性就更大了。
我们还需要考虑实验室检查，比如抗核抗体的检测，这也是诊断SLE的一个重要部分。
我们的目标是减少诊断的模糊性，以便更早地诊断和治疗SLE。下面我们来探讨SLE的血清学特征。
项雷医生: 血清学特征在SLE的诊断中非常重要。抗核抗体（ANA）的存在是SLE的一个基本标志。一些自身抗体，如抗Sm和抗双链DNA（anti-ds DNA），具有很高的SLE特异性。
而其他自身抗体，如抗Ro/SSA、抗La/SSB、抗RNP和抗磷脂抗体，虽然与SLE有关联，但特异性较低。
这些自身抗体可以用于诊断过程，但我们必须考虑其他自身免疫疾病的可能性。比如抗SSA和抗SSB抗体可能与干燥综合征有关，而抗U1 RNP抗体可能与混合性结缔组织病有关。
李主任: 没错，在诊断SLE时，我们面临的挑战之一是，并非所有临床特征都会同时出现，而且不同表现之间可能存在相当长的时间间隔。
孙主任：确实。有些患者可能只有一些与SLE一致的临床和血清学特征，但尚未满足分类标准。
这些患者大多数不会发展为SLE，但有5-10%的病例会发展成完整的SLE或其他结缔组织疾病。
对于这些患者，我们可以使用一些替代诊断标签，如未分化的结缔组织病，用于那些有持续症状且病程至少3年但不符合这些疾病分类标准的患者。
另一个常见的SLE模仿者是纤维肌痛，特别是在那些有未分化症状和错误归因的阳性ANA的患者中。
张主任: 没错，SLE的诊断并不容易，因为有些症状和其他疾病相似，比如药物诱导的狼疮、病毒感染或皮肤病。
李主任：确实，诊断SLE时我们需要排除许多类似疾病。现在，让我们谈谈SLE的治疗。药物治疗需要考虑受累器官、疾病活动度、疾病严重程度以及患者的个人情况。
宛东医生: 非甾体抗炎药（NSAIDs）是治疗关节炎、发热、胸膜炎等SLE症状的常用药物。
但是NSAIDs有潜在的副作用，比如可能加剧肾脏问题，所以我们在有慢性肾病的患者中要谨慎使用。
冯玉医生: 羟氯喹是治疗SLE的基石，它有助于控制疾病活动度，预防复发，并减少长期并发症，适用于所有患者，除非有禁忌症。
羟氯喹不仅可以改善皮肤和关节症状，还可以预防不可逆的组织损伤，并且在怀孕期间使用也是相对安全的。
然而，使用羟氯喹时需要注意视网膜病变的风险。羟氯喹相关的视网膜病变需要我们关注。
根据最新的筛查指南，长期服用羟氯喹的患者应接受定期的视网膜筛查。
谢阳医生: 在服用羟氯喹超过5年后，视网膜病变的风险会上升。
如果患者出现肾功能损害，或者与其他可能影响羟氯喹代谢的药物（如他莫昔芬）合用，风险会更高。
对于这些患者，我们需要调整羟氯喹的剂量，并加强监测。另外，糖皮质激素是控制SLE急性发作的常用药物，但长期使用会带来许多副作用。
李主任: 是的，为了减少副作用，许多研究表明可以采用较低剂量的糖皮质激素，并快速减量。
EULAR的最新指南建议，在无法停用糖皮质激素的情况下，维持剂量不应超过每天5毫克（泼尼松等效量）。
糖皮质激素可以快速控制炎症，但长期使用需要监测血压、血糖和血脂，还要注意预防骨质疏松和感染。
王主任: 免疫抑制剂如甲氨蝶呤和硫唑嘌呤在治疗SLE方面也很有效，尤其是在需要减少糖皮质激素用量时，它们可以减少疾病活动度，并加速糖皮质激素的减量。
在狼疮性肾炎的治疗中，霉酚酸酯和钙调磷酸酶抑制剂如环孢素、他克莫司或新一代的沃克孢素都显示出良好的疗效。
霉酚酸酯是狼疮性肾炎的标准诱导免疫抑制治疗，对于难治性皮肤病变和更严重的器官疾病也有效。
钙调磷酸酶抑制剂，如环孢素和他克莫司，对于狼疮性肾炎和难治性血液学表现也有效。
环磷酰胺对于严重的狼疮性肾炎、神经精神性狼疮和其他严重器官疾病有很好的疗效。
生物制剂如贝利木单抗和利妥昔单抗在治疗SLE方面也显示出了很好的前景。阿尼鲁单抗是一种新型的生物制剂，用于治疗对标准治疗无反应的中度到重度SLE患者。
孙主任: 贝利木单抗是一种较新的治疗SLE的生物制剂，它通过抑制B细胞活性来减少狼疮活动。在2011年被美国食品药物管理局（FDA）批准用于治疗SLE。
但是，贝利木单抗和阿尼鲁单抗（Anifrolumab）的治疗效果相对较小，而且成本效益比还有待确定。我们需要考虑这些因素，特别是在资源有限的情况下。
在考虑使用这些药物时，我们需要根据患者的具体病情、药物的效果和风险，以及患者的个人情况，比如怀孕计划，来制定个性化的治疗方案。
对于有生育计划的SLE患者，我们需要特别注意药物的选择，因为一些药物可能对胎儿有害。
例如，甲氨蝶呤在怀孕期间是禁忌的，因为它有致畸风险。
免疫抑制剂如硫唑嘌呤和霉酚酸酯在某些情况下可以在怀孕期间使用，但需要仔细监测。
新型生物制剂，如贝利木单抗和阿尼鲁单抗，为SLE的治疗提供了新的选择，尤其是对于难治性病例。
张主任: 在许多地区，获得新型生物免疫调节治疗，如贝利木单抗和阿尼鲁单抗仍然困难。
大多数SLE患者接受联合治疗，例如羟氯喹和糖皮质激素。理想情况下，应该避免长期使用糖皮质激素，但实现这一目标的最佳策略仍然不清楚。
我们也探索了严重SLE患者的序贯疗法。一些患者在利妥昔单抗治疗后复发，B细胞激活因子和抗dsDNA水平显著升高。
这一发现促使研究使用利妥昔单抗后再用贝利木单抗的序贯疗法。
孙主任: 大多数SLE妇女可以健康怀孕，但母亲和胎儿并发症的风险增加。
对于计划怀孕的SLE患者，我们需要提供全面的咨询，评估病情活动度、整体健康状况、自身抗体谱和以往的妊娠史。
抗磷脂抗体状态也应该评估，包括检测狼疮抗凝剂和抗心磷脂抗体以及抗β2-糖蛋白1抗体。
在理想情况下，怀孕前疾病缓解应该是我们的目标。治疗医生或肾脏科医生的密切监测对于及时发现和处理任何发作都很重要。
对于有抗Ro/SSA抗体的妇女，建议进行胎儿监测。如果患者没有先前的历史，先天性心脏传导阻滞的风险可能低至2%。
从妊娠16周开始，每周进行胎儿超声心动图检查，直到妊娠结束。
我们的目标是在怀孕前实现病情缓解，并且在怀孕期间使用羟氯喹可以帮助预防病情发作。
在怀孕后期，我们需要区分先兆子痫和狼疮性肾炎的活动，这可能需要密切的监测和评估。
高血压的发作时间（妊娠20周前发生高血压则子痫前期的可能性较小）、活动性尿沉渣的存在或血清学活性的升高（抗dsDNA升高和补体下降）都有助于提示活动性狼疮性肾炎。
张主任：非药物治疗在SLE管理中也起着重要作用。我们鼓励患者及早采取生活方式干预措施，因为这些干预措施可能会对患者的身体、社会和心理生活质量产生持续的好处。
梅芳医生:戒烟是非常重要的干预措施，因为吸烟被认为是SLE发展的一个重要危险因素。
对于SLE患者来说，防晒至关重要。我们应该与患者讨论合理的着装、注意紫外线暴露和使用防晒霜。
另外早期研究表明，运动可以改善心理功能和减少疲劳，并且对大多数SLE患者来说是安全且可耐受的。
而且心理干预的作用讨论得较少。系统评价和荟萃分析表明，SLE患者的心理干预可以减少焦虑、抑郁和疾病活动。
宛东医生: 疲劳是SLE患者非常常见的问题，53-80%的患者将此视为疾病的主要表现，尽管它不是分类标准的一部分。
因此，临床医生应该系统地处理疲劳问题，鉴于其多因素的性质，体力活动、减肥、解决睡眠和情绪障碍以及疼痛管理都已被证明可以改善SLE患者的疲劳。
李主任: 我们的确应该重视疾病损伤的累积，也就是由于慢性炎症和自身免疫反应导致的累积性和往往是不可逆的器官损伤，这与急性发作或即时疾病活动是分开的。
尽管治疗取得了进步，但SLE的死亡率仍然高得不可接受，总体风险是普通人群的三倍。
死亡的三分之二是由于SLE疾病或治疗的并发症，比如由于长期使用大剂量皮质类固醇或使用强效免疫抑制剂导致的感染并发症。
未来的治疗方向有两个关键优先事项：减少诊断延误和开发更有效的治疗策略。
孙主任: 为了实现更安全的糖皮质激素使用，减少剂量和治疗持续时间，专注于糖皮质激素节约策略的试验将非常重要。
在新兴疗法方面，有关发现新靶点和改进现有靶点操作方法的研究正在进行中。
治疗领域正在发展，重点是针对B细胞、T细胞、干扰素途径、 toll样受体信号或补体系统。
张主任: 是的，这些都是非常有前景的研究方向。
但目前，我们还没有能够利用个性化医学的承诺，未来研究需要检查使用现有或新的生物标记物来预测个体水平上的治疗结果。
我们目前还没有可靠的生物标记物来预测治疗结果。我们需要更好的临床结果评估方法，以便在SLE临床试验中使用。
改善获得护理和SLE药物的途径也是一个主要挑战，尤其是在中低收入国家或儿童期发病的SLE亚人群中。
我们需要综合考虑药物治疗、生活方式调整、心理支持和疾病教育。让我们继续关注最新的研究进展，并将其应用于我们的临床实践中。
科普小贴士：系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，可以影响皮肤、关节、肾脏等多个器官。
治疗SLE需要综合考虑药物的疗效和副作用，以及患者的整体健康状况。定期的检查和医生的指导对于控制病情至关重要。
系统性红斑狼疮（SLE）可能导致累积性器官损害，可能导致不可逆的长期损害。改善SLE预后的关键包括减少诊断延迟、开发更有效的治疗方法、改善获得护理和药物的途径。
患者应与医生紧密合作，定期进行病情评估，并根据需要调整治疗计划。通过参与临床研究和个性化治疗，可以提高治疗效果和生活质量。
系统性红斑狼疮（SLE）患者在治疗过程中可能会遇到多种并发症，包括心血管疾病、糖尿病、骨质健康问题和感染风险。
定期监测和适当的预防措施对于维持患者的整体健康至关重要。此外，对于计划怀孕的SLE患者，需要特别注意先兆子痫等妊娠并发症的预防。
通过与医生紧密合作，患者可以更好地管理自已的病情，提高生活质量。
