在奈良市的一个宁静小镇，翔太，一个39岁的普通男子，他的生活原本平静如水，
直到一天，他发现自已的身上出现了瘀伤，而且这些瘀伤没有明显的原因。随着时间的推移，这些瘀伤越来越多，他开始感到担忧。
于是他来到了奈良市医院，凉平医生接诊了他。在他的主治医生凉平的推荐下，他进行了一系列的检查，
最终他被诊断出患有免疫性血小板减少症（ITP），这是一种自身免疫性疾病，导致他的血小板数量急剧下降，身体出现了无法解释的瘀伤和出血。
医生告诉他，这是一种罕见的疾病，需要长期使用类固醇药物来控制病情。
于是翔太从10个月前就开始因特发性ITP而接受治疗，血小板相关免疫球蛋白G（PA-IgG）升高，但血清中无抗核抗体（ANA）。
尽管接受了静脉注射甲基强的松龙（PSL）和口服PSL的治疗，他的血小板计数在3周内增加到了100,000/μL，
但在减量至每天10毫克PSL后的4个月，他出现了下肢水肿和严重蛋白尿，被送往医院。
凉平医生对翔太再次完善了相关化验检查，结果显示翔太的尿蛋白肌酐比（U-PCR）为10.57 g/g Cr，血清白蛋白浓度下降至1.3 g/dL，诊断为肾病综合征。
值得注意的是，他的血清肌酐浓度为0.67 mg/dL，血小板计数下降至89,000/μL，低于ITP的诊断标准100,000/μL。
在接下来的治疗中，翔太接受了肾脏活检，结果显示，肾小球基底膜（GBM）略有增厚，但没有观察到泡沫状或尖峰状病变。
免疫荧光分析显示IgG1沉积为主，而PLA2R抗体阴性，支持ITP导致继发性MN的假设。
凉平医生告诉翔太膜性肾病是成人肾病综合征最常见的原因之一，
约有20%的MN患者被诊断为继发性MN，可能由自身免疫疾病、感染、癌症和药物暴露引起。
而ITP则是一种自身免疫性出血性疾病，其特点是血小板破坏和血小板生成受到抑制。
只是这两种常见的疾病在他的身上不期而遇，变成了罕见的情形。
为了查明原因，医生们对翔太进行了肾脏活检。结果显示，他的肾小球基底膜变厚，免疫球蛋白G（IgG）和补体成分3沉积。
进一步的免疫荧光分析显示，IgG1沉积为主，而抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阴性，这表明翔太的肾病是继发性的。
尽管患者接受了口服甲基强的松龙（PSL）和环孢素A的治疗，但他对这些治疗产生了抗药性。
在这种情况下，医生们决定尝试一种新的治疗方法——低密度脂蛋白血浆置换（LDL-A）。
LDL-A通过直接降低血清中导致脂质肾病的LDL胆固醇水平，已被证明可以抑制炎症和促进免疫抑制。
经过12次LDL-A治疗，患者的U-PCR降至＜3 g/g Cr，7个月后进一步降至0.54 g/g Cr，血小板计数恢复至＞200,000/μL。
经过12次LDL-A治疗，翔太的尿液中蛋白质与肌酐的比例显著下降，血小板计数也逐渐恢复。
七个月后，他的尿液中蛋白质与肌酐的比例进一步降低，血小板计数超过了200,000/μL。翔太的病情得到了显著改善，他的生活再次充满了希望。
尽管翔太的病情有时会有起伏，但他始终保持着乐观的态度。几年后，翔太的病情终于稳定了下来。
科室查房对翔太的治疗进行了讨论。
李教授说道：“我们今天要讨论的病例，可以说是非常引人入胜。
一位患者同时患有膜性肾病和免疫性血小板减少症，这在医学上是非常罕见的。凉平医生，你能为我们简要介绍一下这两种疾病吗？”
凉平医生说道:“当然可以。一位39岁的男性患者，他同时患有ITP和MN。这位患者之前因为ITP接受了长达10个月的强的松治疗，病情一度稳定。
但在减量到每天10毫克强的松后，他开始出现下肢水肿和严重蛋白尿。
他被紧急送往医院，我们发现他这是肾病综合征（NS）的典型症状。更糟糕的是，他的血小板计数再次下降，ITP复发了。”
健一医生说道:“这真的很不寻常。那么，你们是如何诊断和治疗这位患者的呢？”
凉平医生说道:“我们首先进行了肾脏活检，发现他的肾小球基底膜变厚，有IgG和补体成分3的沉积。
通过免疫荧光分析，我们发现IgG1沉积为主，而抗PLA2R抗体阴性，这表明他的MN是继发性的。
然后我们尝试了传统的治疗方式，包括口服强的松和环孢素A，但他对这些治疗产生了抗药性。
于是，我们决定尝试一种新的治疗方法——低密度脂蛋白血浆置换（LDL-A）。”
麻美医生问道:“那么，这两种疾病怎么会联系在一起呢？怎么考虑呢？”
郑教授说道:“在这种情况下，肾病综合征（NS）的发作发生在免疫性血小板减少症（ITP）首次发作后的14个月，当时ITP复发了。
其他也有两个案例也显示了这种时间滞后，我们推测这是由于免疫复合物积累所需的时间。
另外抗血小板抗体可能在出现在患者血清中后立即破坏血小板，而免疫复合物可能逐渐在肾小球基底膜（GBM）中积累。
电子显微镜下显示的肾小球上皮下沉积物的存在，而GBM没有反应，表明了MN的早期阶段，表明NS的发作时间与ITP的复发相关。”
麻美医生问道:“那启用低密度脂蛋白血浆置换（LDL-A）治疗是ITP继发膜型肾病是基于什么考虑的呢？”
修一教授说道:“首先我们认为他的血小板相关免疫球蛋白G（PA-IgG）滴度在ITP复发时没有增加，
因为他的血清IgG水平略低，研究表明低血清IgG水平与低PA-IgG水平相关。
低密度脂蛋白血浆置换（LDL-A）通过直接降低血清中LDL胆固醇水平，有效地对抗难治性NS，过量的LDL胆固醇会导致NS中的脂质肾病。
LDL-A被证明可以抑制炎症并促进免疫抑制，这也可能在ITP中增加血小板计数。
再次LDL-A抑制巨噬细胞的过度激活，这对于ITP的发病机制至关重要，因为它们既作为效应细胞，吞噬血小板，也作为抗原呈递细胞，刺激针对血小板生成的自身抗体。
第三，LDL-A增强了免疫抑制剂的反应，因为降低LDL胆固醇改善了细胞内药物运输。
因此，LDL-A不仅减少了蛋白尿，而且通过增强甲基强的松龙（PSL）和环孢素A(CyA)（用于对抗ITP的治疗剂）的效果，增加了血小板计数。
这些机制表明LDL-A对难治性MN合并ITP具有有利的免疫效应。
最后我们使用免疫组化分析了一位MN合并ITP患者的肾小球中的IgG亚类或抗PLA2R抗体。
免疫染色和治疗过程表明MN和ITP之间存在双向关联。
所以我们有理由认为LDL-A可能通过改善免疫抑制药物反应和巨噬细胞功能障碍以及抑制炎症细胞因子，有助于两种病情的缓解。”
