场景：医学科普栏目
主持人：大家好，欢迎收看我们的医学科普栏目。今天我们有幸邀请到了肾内科的王教授和心内科的刘教授，来和我们聊聊肺动脉高压（PH）和慢性肾脏病（CKD）之间的关系。
王教授：大家好，肺动脉高压在慢性肾脏病患者中很常见，而且与不良的临床结果有直接的联系。反过来，慢性肾脏病和肾衰竭也与肺动脉高压患者的高死亡率有关。
刘教授：是的，主持人。肺动脉高压不仅仅是一个心脏问题，它还会影响到肾脏。比如，在左心心脏疾病中，左心室功能受损会导致肺静脉高压，这不仅会促进肺动脉高压，还可能在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、盐分渴望和血容量过多的情况下导致肾脏功能障碍。
主持人：那么，王教授，右心心脏疾病又是如何影响肾脏的呢？
王教授：在右心心脏疾病中，肺动脉高压会导致严重的肺动脉重塑、右心衰竭和心输出量下降，即使左心功能正常。
这个过程通过神经激素、交感神经和机械机制促进肾衰竭。
刘教授：而且，肺动脉重塑和肾衰竭的病理生理学有很大的重叠，这可能为两种情况的潜在治疗目标提供基础。
主持人：目前有没有明确的筛查算法来检测肾衰竭中的肺动脉高压或肺动脉高压中的肾衰竭呢？
王教授：目前还没有。但是，肺动脉高压可能成为肾衰竭风险的一个潜在标志。在决定肾脏替代治疗和/或肾脏移植的时机和适宜性时，考虑肺动脉高压可能会改善结果。
刘教授：确实，我们需要更多的研究来填补这些知识空白。比如，我们如何预测慢性肾脏病患者发展为肺动脉高压，或者反过来，这对于临床决策制定至关重要。
主持人：那肺动脉高压（PH）和慢性肾脏病（CKD）的共病情况是怎样的呢？
王教授：大家好，肺动脉高压在普通人群中的患病率大约是1%，而在65岁以上的患者中，这个比例会更高。
全球慢性肾脏病的患病率约为9.1%，肾衰竭的患病率是0.07%。肾衰竭常常伴随着肺动脉高压，并且是肺动脉高压的一个风险因素。
刘教授：是的，主持人。在慢性肾脏病患者中，肺动脉高压的患病率会随着肾脏疾病的恶化而增加。
例如，在血液透析的患者中，肺动脉高压的患病率可以高达23%到33%。而且，肺动脉高压和慢性肾脏病似乎都对增加的死亡率有贡献，特别是对于肾衰竭患者。
主持人：那么，王教授，肺动脉高压和慢性肾脏病之间有什么关系呢？
王教授：肺动脉高压和慢性肾脏病之间存在很高的共病率，但它们的临床表现和可能的病理生理学机制却有很大的差异，这使得对PH-CKD患者的分类变得具有挑战性。
例如，后毛细血管性肺动脉高压在慢性肾脏病患者中很常见，通常伴随着心肾综合征，这可能导致医生诊断为与左心疾病相关的第二型肺动脉高压。
刘教授：另一方面，对于没有左心疾病或其他肺动脉高压风险因素的慢性肾脏病患者，可能需要考虑第一型肺动脉高压的诊断。
此外，大约30%的新发肺动脉高压患者在诊断时就已经有慢性肾脏病，这引发了一个问题，即慢性肾脏病是否可能是一部分肺动脉高压患者的一个未被充分认识的原因。
主持人：听起来，肺动脉高压和慢性肾脏病之间的关系非常复杂。那么，这两种疾病对患者的预后有什么影响呢？
王教授：肺动脉高压是慢性肾脏病或肾衰竭患者不良预后的强烈、可重复和独立预测因子。
肾衰竭是肺动脉高压患者死亡率的强烈预测因子。
主持人：我们知道心脏和肾脏健康之间具有复杂的联系，那么左心心脏疾病如何影响肾脏功能的呢？
王教授：左心心脏疾病，也就是我们常说的左心室功能不全，会导致心脏泵血能力下降，这会影响到肾脏的血液供应。
刘教授：是的，当左心室功能受损时，心脏输出量减少，平均动脉压下降，这会过度激活我们的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。
这个系统的过度激活会导致体内钠和水的重吸收增加，钾的排泄增加，最终导致血管充血和系统性血管阻力的增加。
主持人：那么，这种变化是如何影响肾脏的呢？
王教授：这种变化会导致肾脏的血液流动减少，同时肾脏静脉充血，这可能会引起肾脏功能下降。
此外，由于钠的敏感性降低，即使在血容量过多的情况下，身体也会保持一种渴望盐分的状态，这会导致水肿和利尿剂抵抗。
刘教授：在心力衰竭的情况下，肾脏静脉充血和肾脏功能障碍的病理生理学尚未完全明了。
一个可能的机制是基于直接的水力效应，即肾脏静脉压力的增加可能会损害肾脏的功能。
主持人：我们如何知道这些心脏问题对肾脏健康的影响呢？
王教授：通过一些研究，我们可以了解到肺动脉高压（PH）和慢性肾脏病（CKD）之间的共病情况。
刘教授：大多数慢性肾脏病患者有肺动脉高压，而且在这些患者中，合并前毛细血管和后毛细血管肺动脉高压（CpcPH）与最高的死亡率相关。
主持人：左心心脏疾病影响肾脏健康背后的生理机制是怎样的呢？
王教授：大家好，左心心脏疾病，尤其是左心室功能障碍，是启动心肾综合征病理生理级联反应的关键因素。
刘教授：左心室收缩功能不全会导致心脏输出量减少，平均动脉压（MAP）下降，这会激活我们的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致体内水分和盐分的滞留。
主持人：那么，这种水分和盐分的滞留是如何影响肾脏的呢？
王教授：这种滞留会导致肺静脉充血和肺动脉楔压（PAWP）增加，进而导致肺动脉高压（PH），这属于世界卫生组织（WHO）定义的第二型肺动脉高压。
肺动脉高压会导致右心室功能障碍，右心房压（RAP）和中心静脉压（CVP）上升。
刘教授：这种血液回流的增加最终会导致肾静脉充血。
同时，神经激素失调和交感神经过度激活会导致盐分渴望和血容量过多。
主持人：这些变化如何影响肾脏功能呢？
王教授：这些变化会导致肾小球滤过率（GFR）下降，最终可能发展为肾衰竭。
肾静脉充血还可能通过管球反馈机制影响肾脏，例如，远曲小管的马克斯-登萨细胞释放腺苷，这会导致入球小动脉收缩，出球小动脉扩张，进一步降低GFR。
刘教授：此外，肾脏衰竭也直接影响左心室的大小和功能，导致肺动脉高压。
例如，尿毒症性心肌病的患者可能会因为尿毒症对心肌细胞和左心室功能的有害影响而经历第二型肺动脉高压。
主持人：听起来很复杂，那么肺动脉高压（PAH）如何影响心脏和肾脏的健康，以及这三者之间的相互作用是怎样的呢？
王教授：肺动脉高压是一种严重的疾病，它会导致肺血管阻力增加，这是PAH的一个标志。
肺血管阻力的增加会导致右心室衰竭，这会使得右心房压力（RAP）和中心静脉压（CVP）升高。
主持人：那么，这些变化是如何影响肾脏的呢？
刘教授：右心室衰竭会导致血液回流增加，引起肾静脉充血。
在PAH中，尽管左心功能正常，但心脏输出量会减少，这会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。
RAAS的过度激活，以及肾静脉充血，会导致盐分渴望和血容量过多。这些神经激素、交感神经和机械机制会导致肾小球滤过率（GFR）下降，最终可能发展为肾衰竭。
主持人：肾脏的问题又如何反过来影响心脏呢？
王教授：肾脏损伤会通过多种病理生理途径促进肺动脉重塑，包括骨形态发生蛋白（BMPs）、血尿素氮（BUN）、内皮素1（ET1）、成纤维细胞生长因子23（FGF23）、Klotho、促炎细胞因子、核因子κB（NF-κB）、甲状旁腺激素（PTH）、SMAD2/3和转化生长因子-β（TGFβ）等介质。
刘教授：此外，由于血容量过多和肺动脉的“拉伸”导致的生物机械力也会导致肺动脉重塑。
这些变化会导致右心室扩大和收缩功能受损，这与慢性肾脏病（CKD）患者的死亡率增加有关。
主持人：对于透析患者的动静脉瘘（AV fistulas）和它们如何影响心脏和肾脏健康，也就是所谓的心肾综合征也是一个热门的话题。
王教授：没错，动静脉瘘是透析患者常见的血管通路，但它们对心脏和肾脏的影响需要特别关注。
动静脉瘘会导致血液从动脉直接流向静脉，这会减少全身动脉阻力，降低血压，并激活交感神经系统，增加心率和心脏收缩力。
主持人：这种变化是如何影响心脏的呢？
王教授：这些变化会导致右心室的静脉血回流大幅增加，从而增加心脏输出量，但不会改变血红蛋白浓度。
动静脉瘘的位置也很重要，上臂的瘘通常比前臂的瘘有更高的血流量。
刘教授：超声心动图研究显示，动静脉瘘创建后7天就可以观察到左心室扩张，这是由于急性容量过载造成的。
但长期来看，通过改善透析后的液体和血压控制，左心室质量和大小可能会减少。
主持人：那么，这些变化对肾脏有什么影响呢？
王教授：在短期内，动静脉瘘的创建和透析的开始可以改善体积状态，可能降低肺动脉压（sPAP）和右心房压（RAP）。
然而，长期来看，持续的RAAS激活和交感神经系统的上调与肺动脉重塑和右心衰竭有关。
刘教授：一项小规模的随机对照试验显示，在肾移植受者中预防性结扎动静脉瘘，可以显著降低右心衰竭的风险。
王教授：动静脉瘘是透析患者用来连接动脉和静脉的血管通路，但它可能会对心脏和肾脏产生影响。
动静脉瘘会将动脉血直接引入静脉系统，这会导致全身动脉阻力降低，交感神经系统的响应增加，心率和心脏收缩力上升。
主持人：这些变化是如何影响心脏的呢？
王教授：这些变化会增加心脏的输出量和血容量，导致心脏扩大和心力衰竭。
心脏输出量的增加还会促进肺动脉的重塑，增加肺动脉压力，导致肺动脉高压。
刘教授：此外，左心室可能会因为心脏输出量的增加而扩张，这可能会导致二尖瓣反流。肺动脉高压还可能导致右心室功能障碍。
主持人：那么，这些变化对肾脏有什么影响呢？
王教授：动静脉瘘的创建和透析的开始可以改善血容量状态和血压控制，这可能有助于稳定肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），改善肺动脉压力，并逆转左心室的重塑。
刘教授：然而，长期透析可能会导致神经激素和交感神经系统的激活，以及尿毒症溶质的滞留，这些因素可能会促进肺动脉的重塑，导致肺动脉高压和右心衰竭。
主持人: 王教授，您能否为我们解释一下，为什么动静脉瘘会导致肺动脉高压？
王教授：当然，动静脉瘘会使得动脉血直接流入静脉，这会增加心脏的负担。
心脏为了适应这种增加的血流量，会提高输出量，这可能导致肺动脉压力升高。
长期下来，这种压力的增加可能会引起肺动脉的重塑，进而发展成肺动脉高压。
主持人：刘教授，肺动脉高压又如何影响右心室呢？
刘教授：肺动脉高压会增加右心室的后负荷，这意味着右心室需要更大的力量来泵血。
随着时间的推移，这种持续的高负荷状态可能导致右心室功能衰竭，也就是右心衰竭。
主持人：那么，如果我们考虑关闭动静脉瘘，这会对患者产生什么影响呢？
王教授：关闭动静脉瘘可能会稳定心肾神经激素轴和交感神经的激活，从而改善肺动脉高压并减少左心室的质量。
然而，这需要根据患者的具体情况来决定，因为关闭动静脉瘘可能会失去一个透析的通道，并且可能会有其他并发症。
刘教授：确实，我们需要权衡关闭动静脉瘘的利弊。对于一些患者来说，可能需要考虑其他的透析方式，比如腹膜透析，以减轻心脏的负担。
主持人：王教授，您提到了尿毒症溶质可能对肺血管重塑有影响，这是什么意思呢？
王教授：尿毒症溶质是指在肾功能衰竭时体内积累的废物。
这些溶质可能会对血管内皮造成损伤，促进血管炎症和纤维化，从而导致血管重塑和硬化，这在肺动脉中尤其明显，可能会加剧肺动脉高压。
主持人：刘教授，我们如何监测和管理这些患者的状况呢？
刘教授：我们需要定期进行心脏超声检查来监测心脏结构和功能的变化。
此外，通过控制血压、管理液体平衡和使用适当的药物，我们可以减缓病情的进展。对于有特殊需要的患者，可能还需要考虑肾脏移植等治疗选项。
主持人：能为我们深入讲讲一些生物标志物和信号通路如何影响肺动脉高压（PAH）和慢性肾脏病（CKD）的发展的吗？
王教授：当然可以，肺动脉高压是一种严重的疾病，它会导致肺动脉压力升高，右心室负担加重，最终可能导致心力衰竭。
刘教授：是的，主持人。在肺动脉高压的发展中，内皮素-1（ET-1）和醛固酮起着关键作用。
ET-1是一种强烈的促有丝分裂肽，它通过收缩和增殖作用影响肺动脉平滑肌细胞。
主持人：王教授，您能解释一下ET-1和醛固酮是如何影响PAH的吗？
王教授：ET-1不仅在肺动脉平滑肌细胞中发挥作用，还在肾上腺皮质中表达，直接刺激醛固酮的分泌。
醛固酮水平的升高在特发性PAH患者中与右心衰竭有关。
刘教授：在CKD模型中，我们也发现了ET-1水平的升高，这与肾脏损伤和肾小管坏死有关。
这表明ET-1可能在CKD和PAH之间起到了桥梁作用。
主持人：那么，BMPR2和BMP信号通路又如何影响这些疾病呢？
王教授：BMPR2是骨骼形态发生蛋白受体，其基因突变是遗传性和特发性PAH的已知风险因素。
BMPR2的丢失会导致肺动脉重塑，而BMP9和BMP7等BMPs在肺肾血管重塑中发挥作用。
刘教授：在CKD患者中，BMP7的增加可以抑制肺动脉平滑肌细胞中ET-1的释放，并且BMP7还能抑制肾脏纤维化。
这表明BMP7可能在预防PAH和CKD的进展中具有保护作用。
主持人：王教授，您提到了ATIR和PTH，它们在CKD和PAH中扮演什么角色呢？
王教授：ATIR是肾素-血管紧张素系统的一部分，它在肾脏和肺血管中都有表达。
ATIR的激活与PAH的血管重塑和疾病进展有关。
而PTH与CKD患者的心血管死亡率增加有关，它可能与肺动脉钙化有关。
刘教授：α-Klotho和FGF23在肾衰竭的病理生理中也起着重要作用。
FGF23与左心室肥大、心力衰竭和死亡率增加有关，它还与PAH患者的肺动脉压力升高有关。
主持人：二位教授，能谈谈肺动脉高压（PAH）在慢性肾脏病（CKD）患者中的管理，以及这些疾病如何相互影响吗？
王教授：可以，肺动脉高压和慢性肾脏病之间存在复杂的相互作用。
PAH在CKD患者中的管理是一个挑战，因为国际共识指南往往忽视了这一点。
刘教授：是的。对于严重PAH（定义为通过右心导管检查（RHC）评估的不可纠正的肺动脉压＞60 mmHg）的管理指导非常模糊，而且对于这个诊断如何影响肾脏移植的临床风险和决策制定也没有明确的建议。
主持人：那么，王教授，我们如何评估PAH对CKD患者的影响呢？
王教授：目前，对于PAH患者的肾功能监测或进行性肾脏疾病的管理，例如开始肾脏替代治疗（KRT）或肾脏移植，还没有明确的建议。
我们不知道是否有机会通过考虑PAH来改善CKD患者的治疗效果。
刘教授：在药物治疗方面，目前有针对四种不同途径的药物被批准用于治疗PAH，
包括高剂量钙通道阻滞剂、磷酸二酯酶5型抑制剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素类似物和前列环素受体激动剂，以及可溶性鸟苷酸环化酶激动剂。
但是，针对CKD或肾衰竭患者的PAH治疗的临床指南目前还缺乏。
主持人：王教授，您提到了Klotho蛋白，它在CKD和PAH中扮演什么角色呢？
王教授：Klotho蛋白在CKD小鼠中水平降低，而给予Klotho可以抑制大鼠血管平滑肌细胞的钙化，增加小鼠的寿命，并改善大鼠的血管紧张素II诱导的肾脏损伤。
在单羧胺（炎症性）大鼠PAH模型中，Klotho可以消除肺动脉重塑，降低肺动脉压，并减轻右心室肥大。
刘教授：在PAH和CKD的治疗中，我们还需要考虑药物对肾脏功能的影响。
例如，西地那非（一种磷酸二酯酶5型抑制剂）在PAH患者中的研究表明，它可以显著提高估算的肾小球滤过率（eGFR）。
王教授：肺动脉高压在慢性肾脏病患者中非常普遍，并且与增加的死亡率有关。
同时，许多PAH患者也会发展成CKD，这同样与增加的死亡率有关。
刘教授：是的，主持人。然而，目前对于如何在肾衰竭患者中筛查和管理PAH还没有明确的建议。
我们也不知道如何监测PAH患者中CKD的发展。
主持人：那么，王教授，我们是否应该对所有CKD患者进行PAH筛查呢？
王教授：这是一个复杂的问题。目前，美国的建议是在血液透析超过2年的患者中，作为移植前心脏评估的一部分进行PAH筛查。
但是，欧洲和加拿大的指南并没有将PAH纳入肾脏移植时机或禁忌症的临床决策中。
刘教授：此外，关于肾脏移植后PAH的超声心动图筛查也没有明确的建议。我们需要更多的研究来确定这些指南。
主持人：王教授，您提到了动静脉瘘（AV fistula）的管理，这在CKD和PAH患者中是一个问题吗？
王教授：是的，动静脉瘘的管理在CKD和PAH患者中是一个问题。我们需要更多的研究来确定是否应该在肾脏移植前预防性地结扎动静脉瘘，以防止右心衰竭。
刘教授：此外，我们还需要了解血液透析和腹膜透析对血流动力学的影响，以及它们如何影响PAH患者的预后。
主持人：非常感谢两位教授的分享。看来肺动脉高压和慢性肾脏病之间的关系比我们想象的要复杂得多。
希望今天的节目能帮助大家更好地理解这两种疾病之间的联系。谢谢大家的收看，我们下期节目再见。
王教授：谢谢大家。
刘教授：再见，希望大家保持健康。
