场景：医院肾脏内科科室，一群医生正在讨论一位疑似非典型溶血尿毒综合征（aHUS）患者的病例。
李主任：今天我们要讨论的这个病例非常特殊，患者是一位39岁的男性，因为急性肾损伤和血小板减少入院。
从临床表现上来说，比较符合aHUS: 血小板减少、微血管病性溶血性贫血与终末器官（主要是肾脏）损害的「三联征」。
我们都知道，aHUS属于TMA系列疾病中的一种，临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少和内皮细胞损伤导致的缺血性器官损伤，尤以肾脏受累最为常见。
血栓性微血管病（thrombotic migiopathy，TMA）发病的关键环节为内皮细胞损伤引发微血栓形成。由于肾小球内皮细胞容易发生损伤，肾脏是TMA最常受累的器官。
TMA 的发病取决于患者自身的先天遗传因素和所处环境的触发因素之间的相互作用。触发因素涉及微生物感染、内外毒素、自身免疫性疾病、肿瘤、移植、高血压、药物等方面。你们谁能说说TMA包括哪些类型?
宛东医生: TMA包括产志贺毒素大肠杆菌溶血尿毒综合征（STEC-HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、非典型溶血尿毒综合征（aHUS）以及继发TMA。
李教授: 没错，由补体旁路途径调节蛋白异常引起的TMA属于aHUS，而由各种基础疾病或触发因素造成的TMA，属于继发性TMA。aHUS是罕见病，也是危重病，aHUS的缺血性器官损伤范围较大，除肾脏外，可广泛累及神经、心脏、肝脏、胰腺、消化道和眼部等多个部位。
孙主任: 确实，aHUS是一种罕见的补体旁路途径调控蛋白异常导致的TMA，包括遗传性和获得性的补体调节功能异常。前者主要是由补体相关致病基因变异导致，后者与抗H因子抗体产生有关。
所有可疑aHUS的患者都建议进行基因筛查。aHUS相关基因包括补体调控蛋白基因和其他基因，补体H因子（CFH）、补体I因子（CFI）、膜辅助蛋白（MCP）、补体C3（C3）、补体B因子（CFB）、二酰甘油激酶ε，DGKE）、血栓调节蛋白（THBD），与aHUS发病易感性增加有关。
抗H因子抗体干扰H因子功能，造成补体旁路途径过度激活，为获得性补体调控异常。建议所有诊断aHUS的患者，检测H因子水平及抗H因子抗体。
孙珊医生: 主任，诊断上我们的思路是怎样的呢？
李主任: 在诊断时，首先根据患者出现的血小板减少（血小板计数 ＜ 150 × 109/L 或较基线值降低 ＞ 25%）、微血管性溶血性贫血（外周血涂片可见破碎红细胞 ＞ 1%、乳酸脱氢酶升高 ＞ 1.5 倍正常参考值上限、结合珠蛋白减少、血红蛋白减少）、伴器官损伤（肾脏、神经系统、心血管、胃肠道、呼吸系统等）确诊 TMA。进一步除外 TTP、STEC?HUS，最终确诊为 aHUS。
李岩医生：是的，主任。我们已经做了一系列的检查，包括:
血常规检查：外周末梢血涂片查找破碎红细胞，血红蛋白、网织红细胞及血小板计数。
尿常规：镜检红细胞，尿蛋白，血红蛋白尿。便常规镜检，大便聚合酶链反应（polymerase rea，PCR）和便培养。
血生化检查: 血乳酸脱氢酶、总胆红素、非结合胆红素、尿素氮、肌酐、转氨酶、脂肪酶及胰淀粉酶，血同型半胱氨酸及凝血功能等。
相关抗体检查: 直接抗人球蛋白试验（bs′试验）；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗磷脂抗体及抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等。
患者的血小板计数低于正常值，乳酸脱氢酶升高，这些都是微血管病性溶血性贫血的迹象。但我们还需要进一步的检查来确认诊断。
王灿医生：主任，我注意到患者有恶性高血压的病史，这会不会是导致他肾功能损伤的原因呢？
卢主任：这是个很好的问题。恶性高血压确实可以引起类似aHUS的症状，但我们还需要更多的证据。
如果患者在严格控制血压后，血液学特征迅速改善，那么可能更倾向于高血压引起的TMA。否则，我们要考虑aHUS的可能性。
主治医师张玲：我们已经安排了肾活检和ADAMTS13活性及抗体，这将有助于我们区分aHUS和其他类型的肾脏疾病。
同时，我们已经完善了补体及补体调控因子检查报告: 血浆总补体（total hemolytiplement，CH50）、C3、C4、C3肾炎因子、C5a、C5b-9、H因子、B因子、I因子水平、抗H因子抗体。已经在患者接受血浆治疗前留取样本。
以及基因检测: CFH、CFI、CFB、CFHR、MCP、C3、THBD和DGKE基因，血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）相关基因，钴胺素C（cblC）缺陷相关基因。
李主任: 没错，根据报告结果，可以其他形式的溶血性贫血、其他原因导致的急性肾损伤、弥散性血管内凝血、恶性贫血及肝素诱导的血小板减少。PCR检测大便标本查志贺毒素1和2编码基因除外STEC-HUS; 出血倾向明显，而肾损害相对较轻。
血浆ADAMTS13基因缺陷或抗体阳性可致血浆ADAMTS13活性显著降低，多在10%以下。ADAMTS13抗体活性正常除外TTP。
不伴随甲基丙二酸血症合并高同型半胱氨酸血症除外钴胺素C（维生素B12）代谢基因MMACHC突变。
刘志医生：如果确诊为aHUS，我们应该如何治疗呢？我了解到，现在有补体抑制剂可以用来治疗这种疾病。
林主任：没错。在补体抑制剂出现之前，我们通常使用血浆治疗。根据最新的指南推荐，一旦确诊为aHUS，应该尽早使用补体抑制剂进行治疗。我们应该在确诊后的24到48小时内开始治疗，以控制病情的进展。
补体抑制剂依库珠单抗是一种重组人源化单克隆抗体，抑制C5裂解为C5a和C5b并防止末端补体复合物C5b-9的形成，保留了上游补体因子（如C3a和C3b）的功能。
这种药物可以抑制补体系统的过度激活，从而减少病情的进展。根据最新的指南，我们建议在确诊后尽快开始这种治疗。
刘主任：对于抗H因子抗体相关aHUS患者采用依库珠单抗作为初始治疗，如果无法获得依库珠单抗，则应开始血浆置换。
依库珠单抗并不能降低抗H因子抗体的滴度，还需要加用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。
如果患者对依库珠单抗有良好的反应，我们可以考虑在治疗6到12个月后，根据患者的具体情况逐渐减少药物剂量。
刘志医生：那么，我们应该如何监测患者的预后呢？
李主任：我们需要定期监测患者的血小板计数、乳酸脱氢酶水平和肾功能及补体水平。这些指标可以帮助我们评估治疗的效果。此外，基因检测也可以帮助我们评估患者的预后和指导长期治疗计划。
李岩医生：如果患者对依库珠单抗有良好的反应，我们是否可以减少治疗频率？
张主任：可能可以，但这需要根据患者的具体情况来决定。我们需要确保患者的病情稳定，并且在减少治疗频率后仍然保持良好的预后。
孙珊医生：我们是否需要讨论患者的长期管理计划？
张主任：当然，长期管理对于aHUS患者至关重要。我们需要制定一个长期的随访计划，包括定期的肾功能检查和补体水平检测。
此外，我们还需要教育患者和家属如何识别疾病的复发迹象，并指导他们在出现这些迹象时及时就医。
