在加纳的一家医院的门诊，埃曼医生正忙碌着接诊患者，一位55岁的男子加西亚在爱人的陪伴下进入了诊室。
加西亚的爱人说道:“加西亚多次在早晨的全身无力、口齿不清和出汗，但并没有意识丧失。每次发作后，他都会迅速喝下含糖饮料，症状便会慢慢缓解。”
“医生，这些发作真的让我受够了。”男子在一次门诊时对埃曼医生说。
“我理解，我们需要找到真正的问题所在。”埃曼医生回答，他的眉头紧锁。
在一次严重的发作后，加西亚被收住入院。入院后管床医生缪尔对他进行了病史采集、系统查体及血清学化验检查。
加西亚的爱人说道:“加西亚已经经历了数月的迷茫和混乱的早晨，每次都是突然的定向障碍，持续几分钟后自行恢复，却对发生的事情一无所知。”
加西亚的女儿补充说她曾几次看到她父亲早晨呆坐，眼神空洞，满脸困惑。
次日埃曼医生查房，缪尔医生汇报了加西亚的病例: “加西亚曾在神经科诊所接受过检查，包括脑电图和脑部MRI。
脑电图显示左侧颞叶区域有局部尖峰波活动，而脑MRI却没有发现明显的病变。
病例中他被诊断为全身性癫痫发作，并开始使用左乙拉西坦 500毫克，每日两次治疗。
尽管经过几个月的剂量调整，男子的症状并没有改善，反而发作的频率和持续时间都增加了，即使加大了抗癫痫药物的剂量。”
“这不仅仅是癫痫那么简单。”埃曼医生说道，他的声音在安静的房间里回荡。
“这不对劲。”埃曼医生在翻阅着加西亚的病历时心想，他注意到加西亚的症状通常在早晨出现，这与他长时间禁食和锻炼的生活方式有关。
埃曼医生发现，加西亚的生活方式——晚餐后至少45分钟的中等强度运动，以及晚上3点到5点之间吃最后一餐——可能是导致他反复低血糖发作的原因。
“你晚上通常吃什么？”埃曼医生问道。“哦，我通常会吃一顿丰盛的晚餐，然后去散步。”加西亚回答。
“这可能是问题的关键。”埃曼医生心想。通过仔细的病史采集，埃曼医生怀疑男子实际上是患上了胰腺胰岛素瘤。
是由于内源性高胰岛素血症引起的反复低血糖发作，胰腺胰岛素瘤成为了主要的调查方向。
埃曼医生深知，这些症状与低血糖有关。低血糖会导致大脑皮层的弥漫性和对称性EEG变化，这些变化通常在颞叶和顶枕区最为明显。
更严重的低血糖还会导致额颞区出现2-4 Hz的双同步突发活动，这种波形与失神和其他全身性癫痫发作相似，容易导致误诊。
为了证实这一诊断，他为加西亚进行了一系列的生化测试。
“我们必须进行更深入的检查。”埃曼医生对他的团队说。他们采用了72小时监督禁食测试，这是确诊胰岛素瘤的黄金标准。
在这项测试中，每6小时测量一次血浆中的葡萄糖、胰岛素、C肽和前胰岛素水平，直到葡萄糖水平下降到或低于3.3毫摩尔/升，然后改为每1-2小时测量一次。
当葡萄糖水平下降到2.5毫摩尔/升以下或患者出现症状时，测试终止。测试结果显示，加西亚在空腹状态下出现了低血糖和相对高胰岛素血症，糖化血红蛋白为4.97%。
这些在低血糖情况下的正常和血糖正常值表明胰岛素和C肽的不适当升高（即相对而非绝对的高胰岛素血症）——这对于内源性高胰岛素血症的生化诊断至关重要。
生化诊断胰岛素瘤后，他们进行了术前定位。这包括非侵入性方法，如经腹超声、CT和MRI，这些方法往往无法定位这些通常小于2厘米的小肿瘤；
还包括侵入性方法，如血管造影和内窥镜超声。
术中超声被证明是非常有益的，一些外科医生认为，仅结合腹部探查和术中超声可能就足够了。
进一步的CT、MRI和内窥镜超声检查发现了一个大约1.8厘米×1.3厘米的胰腺远端病变。
腹部多期计算机断层扫描显示，胰腺远端有一个高血管病变，大小为1.8厘米×1.3厘米，仅在动脉期可见。
非增强腹部磁共振成像扫描显示远端胰腺中个的胰腺肿瘤在T1脂肪抑制序列中呈现出低信号，在T2脂肪抑制序列中则呈现出高信号——这是胰腺胰岛素瘤的经典影像学特征。
没有区域淋巴结肿大，也没有可疑的腹腔内转移病变。
内窥镜超声显示胰腺尾部有一个弱回声、界限清晰、多叶状的肿瘤，大小为1.6厘米×1.4厘米，距离主胰管约0.1厘米。
该病变在彩色多普勒超声上血管化强烈，并在对比增强超声上显示早期动脉灌注。
“这可能是我们要找的答案。”埃曼医生在检查结果出来后对加西亚说。
在手术前，为了提高肿瘤定位的准确性，埃曼医生和他的团队使用了EUS-FNT（Endoscopic Ultrasound-guided Fine Needle Tattooing）
是一种超声内镜引导下的细针穿刺技术，它结合了内镜超声（EUS）的精确定位和细针穿刺技术。
这是一种安全的方法，可以帮助定位小肿瘤，尤其是在计划进行腹腔镜剥离或切除时，术中无法进行触诊的情况下。
此外，68Ga-DOTA-TATE PET/CT是一种先进的核医学影像技术，它结合了正电子发射断层扫描（PET）和计算机断层扫描（CT）。
使用放射性示踪剂68Ga-DOTA-TATE（镓-68标记的DOTA-TATE），一种能够特异性结合神经内分泌肿瘤细胞的肽类示踪剂。
68Ga-DOTA-TATE PET/CT对于检测和定位神经内分泌肿瘤，包括胰岛素瘤，具有很高的敏感性和特异性。
68Ga-DOTA-TATE PET/CT已被证明是一种有用的非侵入性辅助影像学检查，能够识别大多数胰岛素瘤，当所有影像学检查均为阴性且计划进行最小侵入性手术方法时，可以考虑使用。
三天后成功医生们进行了保留脾脏的腹腔镜胰腺左切除术。
病理组织学分析显示，手术样本中的胰腺实质中有一个直径达1.6厘米的肿瘤，肿瘤边缘无肿瘤，小于1毫米。肿瘤主要呈梁状结构，形态学上与神经内分泌肿瘤相符。
免疫组化显示，细胞表达全细胞角蛋白、CD56、突触蛋白和嗜铬粒蛋白A，胰岛素也呈阳性。Ki67指数在4%到5%之间，证实了这是一个良性的胰腺胰岛素瘤。
术后第一天，留置的引流管流出的液体含有胰液，这一点通过高淀粉酶水平得到证实。这通过保守管理，随着几天内引流输出显著减少。
手术后的第四天，加西亚被拔除了引流管，到了第七天，他已经可以出院了。
埃曼医生考虑到低血糖的症状可以分为两大类：直接由中枢神经系统葡萄糖缺乏引起的神经性低血糖症状，以及由中枢神经系统介导的交感神经过度反应引起的自主神经症状。
而这些症状包括了从倦怠、视觉变化、混乱、记忆丧失、个性变化或异常行为、神经系统缺陷、癫痫发作，到严重情况下的昏迷和死亡。自主神经症状则包括心悸、颤抖、出汗、焦虑、麻木和饥饿感。
埃曼医生在出院前再次检查了加西亚的血糖水平，确保一切正常。
在在随访中加西亚术后6个月和12个月时进行了评估，报告显示他在此期间没有出现任何症状。
出院后生化测试显示，加西亚的空腹血糖水平为5.5毫摩尔/升，胰岛素为4.3μIU/毫升，C肽为1.31纳克/毫升。
糖化血红蛋白现在处于糖尿病前期范围，水平为6.43%，加西亚接受了适当的饮食和生活方式咨询，以改善血糖控制。
埃曼医生在病历上记录下了这些数据，他知道这些数字对于患者来说意味着新生。
由于胰岛素瘤的症状非常非特异性，诊断常常被延误，有时甚至长达数十年。
他叹了口气，心想：“这些患者常常因为神经性低血糖症状而被误诊为神经或精神疾病。仔细采集病史，寻找症状发生的时间模式，是诊断这些患者的关键。”
埃曼医生站起身，望向窗外，他知道，对于这些患者来说，每一个正确的诊断都是一次胜利，每一次成功的手术都是一次生命的重启。
他为能够成为这个重启过程的一部分而感到自豪。
