在江北医院的急诊室里，张松被紧急推进了病房。他是一名23岁的消防员，平日里身强体壮，但今天，他却被一场突如其来的疾病击倒了。
张松：“医生，我全身没力气，肚子疼得厉害，还有点恶心。”
医生李明：“张松，你的血压很高，170/110 mmHg，而且体检发现双下肢有水肿，右上腹部有压痛。我们需要立刻进行一系列检查。”
经过一番忙碌，实验室检查结果出来了。张松存在白细胞减少（白细胞计数3.15*10^9/L）、溶血性贫血（血红蛋白79g/L，红细胞压积23.2%，结合珠蛋白＜10 mg/dL）、血小板减少（血小板41*10^9/L）及氮质血症（血尿素氮18.8mmol/L，血清肌酐247.5umol/L）。
张松的血生化结果提示总蛋白（49 .2g/L）和白蛋白（21.0g/L）水平下降，胆固醇（5.25mmol/L）和甘油三酯（2.66mmol/L）升高。
乳酸脱氢酶水平升高（457 U/L），而天冬氨酸/丙氨酸转氨酶水平正常（14/8 U/L）。
血清电解质方面，尿酸水平升高（559.3mmol/L），钠（142 mmol/L）和钾（5.2 mmol/L）正常。
李明医生说道:“张松，你的白细胞减少，血红蛋白和血小板计数也低于正常水平，肾功能指标异常，
这一切都指向了一个严重的诊断——血栓性微血管病（TMA）和系统性红斑狼疮（SLE），所以你需要转到肾内科病房住院进行进一步专科治疗。”
张松点点头，由他的父母陪同，转到了肾内科进行进一步诊治。
冯瑾医生接诊了张松，进行病史采集及查体，并为张松开具了相关检查及化验申请单。
次日蔡文主任进行了查房，冯瑾医生汇报了张松的情况，“张松入院时急诊化验提示白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少和氮质血症。
入院后完善了外周血涂片显示存在裂体细胞，尿检显示蛋白尿（4+），尿白蛋白-肌酐比值为3607.7 mg/g，并有血尿（显微镜下红细胞）。乙型肝炎表面抗原和丙型肝炎抗体检测均为阴性。
血清补体C3和C4水平分别为29 mg/dL和3 mg/dL，低于正常范围。
抗核抗体和抗双链DNA抗体阳性，而狼疮抗凝物、抗心磷脂IgM/IgG和抗β2糖蛋白1IgM均为阴性，抗β2糖蛋白1IgG为阳性。
ADAMTS13（13型金属蛋白酶）活性为90%。粪便检查未发现志贺毒素产生的O157大肠杆菌。”
蔡文主任说道:“张松主因腹泻、血小板减少和氮质血症入院，外周血涂片显示存在裂体细胞，这是血栓性微血管病的一个标志。
他的尿检显示有严重的蛋白尿和血尿，这可能表明肾脏受损。
血栓性为微血管病诊断的基准标准是组织活检衍生的动脉和毛细血管血栓形成的病理证据。
特别是在血小板减少的TMA中，裂红细胞在周围血涂片中占主导地位；这种优势可以成为TMA诊断的重要规则。
确定ADAMTS13（一种带有血栓素1型基序的解整合素和金属蛋白酶，第13个成员）活性水平也是区分血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和非TTP的关键。
此外，他的血清补体C3和C4水平低，抗核抗体和抗双链DNA抗体阳性，这些都是系统性红斑狼疮（SLE）的典型表现。
根据临床表现和实验室检查结果，诊断为TMA和SLE。考虑患者目前存在少尿和容量超负荷，
下一步我们进行血浆置换和血液透析，以及甲泼尼龙500mg冲击治疗3天和每两周静脉用0.5g环磷酰胺注射液。
并继续完善相关化验检查，拟行超声引导下肾脏穿刺病理活检术。”
冯瑾医生说道:“好的，主任。”
入院后3周，蔡文主任常规查房，说道:“张松的肾穿后病理结果显示弥漫性增殖性狼疮性肾炎，IV-G型（活动期），伴有系膜溶解和小动脉纤维素性血栓，提示TMA。
免疫荧光染色显示系膜和外周毛细血管壁有“全房型”沉积（IgG、IgA、IgM、C3和C1q均阳性）。基于这些肾活检结果，确诊为伴有TMA的狼疮性肾炎。”
蔡文主任继续说道：“治疗上我们最初采用了血浆置换和血液透析，以及激素和免疫抑制剂治疗。
虽然血小板减少有所改善，但肾功能指标（血尿素氮59.7 mg/dL，血清肌酐4.95 mg/dL）仍未恢复正常。下一步建议对张松进行了基因分析。”
冯瑾医生说道:“主任，狼疮患者基因突变很常见吗？”
蔡文主任说道:“最新的研究表明，在高达60%的原发性aHUS患者中发现了基因突变。而在狼疮性肾炎相关的补体介导的TMA患者中，60%的患者存在补体调节突变。”
一周后，送检结果发现下一代测序和全外显子测序显示C3基因的杂合突变。
研究生周芳：“主任，基因突变？这在治疗上有什么意义吗？”
蔡文主任说道：“非常有意义。C3基因突变会影响身体的补体系统，这是一个重要的免疫反应途径。
C3突变的存在以及对常规免疫抑制治疗的反应不完全，符合狼疮性肾炎和aHUS（补体介导的TMA）共存的诊断。
了解这一点后，我们决定停止了透析和环磷酰胺治疗，使用一种新药——依库珠单抗，这是一种补体抑制剂，可以减少免疫系统的过度反应。”
2个月后，在接受依库珠单抗多剂量治疗后，张松的病情有了显著的改善。他的血小板计数翻倍，尿白蛋白-肌酐比值减半，自身抗体水平也恢复到正常范围。
张松继续每日服用10 mg的皮质类固醇，继续进行依库珠单抗治疗。
研究生周芳进行了病例总结并进行文献复习：“主任，依库珠单抗的治疗听起来非常有效，但是这种药物对所有TMA患者都有效吗？”
蔡文主任说道:“根据最新的研究，依库珠单抗在原发性aHUS患者中的效果通常比较好，但在继发性HUS患者中，效果可能会有所不同。
张松的案例特别之处在于他同时患有狼疮性肾炎和aHUS，这使得治疗方案的选择更加复杂。”
赵丽医生：“那么，我们如何确定依库珠单抗是正确的选择呢？”
蔡文主任说道:“我们首先完善了相关化验检查，排除了其他可能的病因。
然后，我们注意到尽管进行了血浆置换和免疫抑制治疗，张松的病情并没有得到显著改善。
这时，我们决定进行基因检测，发现了C3基因突变，这提示我们补体系统可能在他的病理过程中起到了关键作用。”
蔡文主任总结说道:“TMA可以是先前诊断的SLE的并发症，并且在极少数情况下，可能作为最初的表现导致SLE的诊断。
研究表明，TMA和SLE之间的时间关联是公认的，但在组织学报告中很少被描述。TMA在0.5%到10%的SLE患者中被观察到，这些患者比其他患者表现出更差的结果。”
